第一条  根据国家、省、市城镇职工基本医疗保险有关规定，制定本办法。

　　第二条　本办法适用于本市市区城镇职工基本医疗保险统筹范围。

　　第三条  参保人员在市区统筹范围内医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医疗机构、定点零售药店）就医、购药时，应出示并使用本人的《宁波市城镇职工基本医疗保险证》、《宁波市城镇职工基本医疗保险卡》和医疗保险病历本（统称《医保证历本》）。

　　第四条　参保人员在办理住院手续时，应将本人的《医保证历本》交定点医疗机构办理住院登记，并由本人（或亲属）在《入院登记表》上签名；急诊住院时未及时使用《医保证历本》办理住院登记的，应在办理住院登记手续后的24小时内，将本人的《医保证历本》交定点医疗机构补办住院登记。未按规定使用本人《医保证历本》办理住院登记手续的，其发生的医疗费医保基金不予支付。

　　参保人员在享受医疗保险待遇前在非定点医疗机构住院的，在享受医疗保险待遇后应转入定点医疗机构；因病确不能转院的，用人单位或个人应在享受医疗保险待遇后的2个工作日内到医保经办机构办理备案手续。

　　第五条   定点医疗机构应加强对参保人员住院的管理，杜绝冒名住院、挂牌住院，并应按日向住院的参保人员提供医疗费明细清单。

　　第六条　定点医疗机构为参保人员检查、化验、治疗时，应认真核验《医保证历本》，做到人、证相符。

　　第七条　定点医疗机构医务人员书写医疗文书时，应使用规范的文字，门诊日志及《医保证历本》中的记录内容应真实、完整、规范、清晰，《医保证历本》记录后应加盖有医疗机构名称及医生姓名的医生专用印章。

　　第八条　定点医疗机构提供的医疗服务超出基本医疗保险支付范围需由个人自费的，应事先告知参保人员或其家属。

　　第九条参保人员门诊就医时（不包括特殊病种治疗）可持定点医疗机构开具的、加盖处方外配专用章的处方到定点零售药店购买药品，其个人承担比例与出具处方的定点医疗机构级别所对应的承担比例相同。

　　第十条  参保人员可用个人账户资金在定点零售药店按规定购买医保非处方药品。

　　定点零售药店向参保人员出售医保非处方药品时，应将购药日期、药品名称、规格、数量记录在参保人员《医保证历本》中，并分别加盖药店及药师专用印章。

　　第十一条　参保人员设立家庭病床，按下列办法管理：

　　（一）参保人员患恶性肿瘤晚期、瘫痪或年龄满80周岁且行动不便的，因治疗需要，可申请设立家庭病床；患肺心病、严重肺气肿或下肢骨折恢复期内的参保人员，也可申请在社区定点医疗机构设立家庭病床。

　　（二）参保人员申请设立家庭病床，应由定点医疗机构家庭病床专职医生填写《宁波市城镇职工基本医疗保险家庭病床申请表》（以下简称《家庭病床申请表》），并加盖设床医疗机构印章和医生专用印章；参保人员应持《家庭病床申请表》和《医保证历本》到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续。

　　家庭病床每核准一次有效期为3个月。因病需延长设床时间的，在办理延期手续前，应先结算本次发生的家庭病床医疗费。

　　开设家庭病床服务项目的定点医疗机构，应配备家庭病床专职医生，并将专职医生名单报市医保经办机构备案。

　　（三）定点医疗机构应使用医保经办机构统一印制的家庭病床专用病历本，并将经核准的《家庭病床申请表》附在病历后页备查。病历应按规定书写，病程和治疗用药的记录内容应真实、完整、规范、清晰。家庭病床病历由定点医疗机构负责管理。

　　（四）经核准设立家庭病床后，定点医疗机构应及时办理家庭病床登记手续，并为设床的参保人员提供上门服务。每周不超过3次（含）的家庭病床巡诊费、护士上门注射费按医保规定支付。家庭病床每次巡诊应由设床的参保人员在家庭病床病历上签字确认。

　　（五）设床期间，参保人员因病确需到其他定点医疗机

　　构检查、治疗的，应按规定办理院外检查、治疗相关手续；需住院治疗的，应先办理撤床手续，并在家庭病床病历中记录撤床原因，待结算家庭病床医疗费后，再办理相应的住院（转院）手续。撤床后再次申请在原定点医疗机构设床的，应重新办理核准手续，原家庭病床病历应继续使用。

　　第十二条　参保人员的特殊病种治疗，按下列办法管理：

　　（一）经临床诊断明确，下列项目可列入特殊病种治疗范围：

　　1.恶性肿瘤化疗、放疗；

　　2.重症尿毒症透析治疗；

　　3.器官和组织移植后抗排异治疗；

　　4.精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；

　　5.系统性红斑狼疮治疗；

　　6.再生障碍性贫血治疗。

　　（二）参保人员申请特殊病种治疗时，应由指定的定点医疗机构（名单见附件1）副主任及以上职称医师提出诊断和治疗意见，填写《宁波市城镇职工基本医疗保险特殊病种治疗审核表》（以下简称《特殊病种治疗审核表》），并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章。参保人员应持《特殊病种治疗审核表》和《医保证历本》到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续。核准后可在指定的定点医疗机构（名单见附件1）进行特殊病种治疗。

　　（三）定点医疗机构进行特殊病种治疗时应严格掌握适应症、禁忌症，其中必需的支持疗法和全身反应或局部反应的对症处理，应有规范的检查记录。

　　患恶性肿瘤的参保人员在化疗或放疗结束后30日内的有关用药、检查和治疗费用，可按特殊病种医疗待遇结算。

　　进行恶性肿瘤治疗的参保人员在非化疗、放疗期间，在门诊仅以抗肿瘤的中成药治疗时，其抗肿瘤的中成药药品费用可按特殊病种治疗政策执行，其他医疗费用按门诊就医政策执行。

　　第十三条  参保人员转外地就医，按下列办法管理：

　　（一）参保人员申请转外地就医时，应由指定的定点医疗机构（名单见附件1）副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《宁波市城镇职工基本医疗保险转院证明》（以下简称《转院证明》），并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章。参保人员应持《转院证明》和《医保证历本》到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续。

　　转外地门诊就医的，一次核准有效期为3个月；转外地住院治疗的，仅限该次住院有效。

　　转外地就医后若需复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到原办理核准手续的医保经办机构办理转外地就医手续。

　　（二）转外地就医一般限转往在上海、杭州两地指定的医疗保险定点医疗机构（名单见附件2），每次转外地就医限选一家医疗机构，因病确需转往第二家指定的医疗机构时，应由第一家医疗机构出具转院意见，并报原办理核准手续的医保经办机构备案。

　　参保人员因患罕见、疑难病症，确需转往非指定的医疗机构就医的，应凭指定的定点医疗机构转外地就医证明，到市医保经办机构办理转外地就医核准手续，转往就医的医疗机构应限于转往地医疗保险定点医疗机构。

　　（三）已办理特殊病种治疗核准手续的参保人员，转外地就医时发生的符合特殊病种治疗的医疗费，按转外地就医有关政策执行，其中个人承担部分按特殊病种治疗政策执行。

　　（四）本地无亲属的参保人员因病需住院治疗的，可申请回原居住地医疗保险定点医疗机构住院治疗。

　　申请回原居住地住院治疗的，参保人员应持申请材料、用人单位证明及定点医疗机构的住院治疗意见，到市医保经办机构办理回原居住地住院治疗核准手续。回原居住地住院治疗发生的医疗费按转外地就医有关政策执行。

　　第十四条  参保人员异地定点就医，按下列办法管理：

　　（一）在职职工驻外地工作、进修学习时间在6个月以上或退休人员异地居住（安置）的，可申请异地定点就医。

　　（二）申请异地定点就医时，参保人员应填写《宁波市城镇职工基本医疗保险异地居住（安置）申请表》（以下简称《异地居住（安置）申请表》），并确定1－2家居住地医疗保险定点医疗机构作为本人异地就医时的定点医疗机构（传染病、精神病专科医院不受此限制）；参保人员应持《异地居住（安置）申请表》和《医保证历本》到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续，其中在职职工应同时出具所在单位证明，退休人员应同时出具退休前所在单位或街道（社区）证明及异地居住（安置）地的居住证明。

　　参保人员自办理异地定点就医核准手续的次月起，享受异地定点就医待遇，其在市区统筹范围内医疗保险定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时的医保卡结算功能同时冻结。

　　（三）参保人员异地居住期间因病需住院治疗的，应在住院后的2个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断报告等材料报原办理核准手续的医保经办机构备案。

　　因病需转往居住地内非本人异地定点医疗机构就医的，应由异地定点中较高级别的医疗机构开具转院证明，并经原办理核准手续的医保经办机构备案后，可转往居住地医疗保险其他定点医疗机构就医。

　　因病需转往居住地以外的医疗保险定点医疗机构就医的，应由参保人员持申请材料和异地定点中较高级别的医疗机构出具的转院证明，到市医保经办机构办理核准手续，发生的医疗费按转外地就医有关政策执行。

　　（三）参保人员由异地返回时，应持本人《医保证历本》和《宁波市城镇职工基本医疗保险异地定点登记表》（以下简称《异地定点登记表》），到原办理核准手续的医保经办机构办理异地定点就医撤销手续。未办理撤销手续的，参保人员在市区统筹定点医疗机构、定点零售药店的医保卡结算功能不予解冻。

　　第十五条  在异地定点就医和转外地就医时，参保人员可以选择使用我省基本医疗保险药品目录或医疗发生地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录。若选择使用医疗发生地的，应由个人提供有效的药品目录，其药品限用规定及药品个人自付比例也参照选用地有关政策执行。

　　异地定点就医和转外地就医时使用的医疗服务项目及支付标准按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省医疗服务价格手册》规定执行。

　　第十六条　参保人员住院期间因所住定点医疗机构无相应设备需到院外检查、治疗的，应由定点医疗机构填写《宁波市城镇职工基本医疗保险院外检查(治疗)申请表》（以下简称《院外检查(治疗)申请表》），报参保关系所在地的医保经办机构核准。接受检查、治疗的定点医疗机构应凭参保人员《医保证历本》，按经核准的《院外检查(治疗)申请表》内容进行相应的检查、治疗，其发生的医疗费使用医保卡结算。

　　第十七条  参保人员患慢性疾病且行动不便的，可向市医保经办机构申请办理特殊情况代配药凭证手续。

　　申请代配药的，应由申请人在《宁波市城镇职工基本医疗保险参保人员特殊情况代配药申请表》（以下简称《参保人员特殊情况代配药申请表》）上填写申请理由，定点医疗机构填写申请人病情及治疗意见，并加盖定点医疗机构章，经申请人所在街道（社区）劳动和社会保障救助服务机构盖章确认后，由参保人员持《参保人员特殊情况代配药申请表》和《医保证历本》到市医保经办机构或其委托的医保经办机构办理核准手续。

　　市医保经办机构或其委托的医保经办机构审核同意后出具《宁波市城镇职工医疗保险管理中心配药证明》（以下简称《配药证明》）。《配药证明》限在一家定点医疗机构使用，每次核准有效期为3个月。《配药证明》到期后，若仍需代配药的，参保人员可持原证明到市医保经办机构或其的医保经办机构办理延期手续。

　　第十八条  转外地就医、异地定点就医、急诊等发生的医疗费先由参保人员个人垫付，并应及时申请医疗费报销，其中转外地就医、急诊等医疗费应在医疗机构结算票据出具之日起的3个月内、异地定点就医的应在6个月内到医保经办机构申请零星报销。逾期的，医保经办机构不予受理。

　　申请零星报销时，参保人员应提供《医保证历本》及就医资料（门诊病历或出院小结<原件>）、定点医疗机构医疗费有效票据、医疗费明细清单等相关资料。其中，异地定点就医的应另带《异地定点登记表》;转外地就医的应另带《宁波市城镇职工基本医疗保险转院介绍信》回执;急诊的应另提供急诊病历（异地出差时急诊的还应提供单位证明）。无就医资料或就医资料不完整的，医保经办机构不予受理。由他人代办医疗费零星报销的，应提供代办人的身份证。

　　医保经办机构对需要进一步核实的医疗费或申请报销数额在万元以上的大额医疗费，应在受理后的15个工作日内完成审核工作。

　　零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时的年度和参保人员身份确定。医疗费结算发生错误时，参保人员应在结算票据出具之日起的1个月内，向出具票据的定点医疗机构或医保经办机构提出重新结算申请，并按新出具的有效票据申请零星报销，其医疗保险待遇标准按重新申请时的年度和参保人员身份确定。

　　第十九条  参保人员被医保经办机构改变医疗保险费用结算方式期间发生的医疗费可按规定到市医保经办机构申请零星报销，报销时还应提供市医保经办机构出具的《参保人员改变医保结算待遇期间医疗费用报销通知单》。

　　第二十条　《医保证历本》损坏的，参保人员应按规定及时到医保经办机构办理换发手续，法定节假日期间损坏需到定点医疗机构就医的，其发生的医疗费可按规定申请零星报销。《医保证历本》遗失的，参保人员应在规定时间内向医保经办机构挂失，并办理相关换发、补领手续，按规定挂失期间发生的医疗费可同时申请零星报销。

　　第二十一条　因医保计算机网络系统故障造成门诊医疗费无法按规定结算的，基本医疗保险参保人员门诊就医时可应急记帐结算，也可按规定申请零星报销，报销时，还应提供盖有定点医疗机构网络中断证明章的票据；特殊病种治疗时应由参保人员现金垫付医疗费，再按规定申请零星报销。

　　第二十二条　参保人员及定点医疗机构、定点零售药店有违反医疗保险规定行为的，依据有关规定处理。

　　第二十三条　本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

　　附：1.特殊病种治疗及出具转院证明的指定定点医疗机构名单

　　2.可以转往就医的在上海、杭州两地的指定定点医疗机构名单

　　附件：

　　1.特殊病种治疗及出具转院证明的指定定点医疗机构名单

　　宁波市第一医院、宁波市第二医院、宁波大学医学院附属医院、宁波市医疗中心李惠利医院、宁波市保黎医院、宁波市中医院、宁波市妇女儿童医院、宁波市肝病医院、宁波市鄞州人民医院、中国人民解放军第一一三医院、宁波市镇海龙赛医院、宁波开发区中心医院、宁波市北仑区宗瑞医院、镇海炼化医院（仅限特殊病种治疗）、宁波三健医院（仅限特殊病种治疗）、宁波市镇海区中医医院（仅限特殊病种治疗）、宁波市精神病院（仅限精神病特殊病种治疗）、宁波市康宁医院（仅限精神病特殊病种治疗及出具精神病转院证明）。

　　精神病特殊病种治疗限在宁波市康宁医院、宁波市精神病院进行。出具精神病转院证明限在宁波市康宁医院。

　　2. 可转往就医的在上海、杭州两地的指定定点医疗机构名单

　　上海市   上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、上海市新华医院、上海市华山医院、上海市瑞金医院、上海市中山医院、上海市长海医院、上海市长征医院、上海市东方肝胆外科医院、上海市华东医院、上海市肿瘤医院、上海市精神卫生中心、上海市耳鼻喉科医院、上海市传染病医院、上海市妇产科医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海市伽马刀医院、上海市仁济医院、上海市曙光医院

　　杭州市   浙江省人民医院、浙江医院、浙江大学附属第一医院、浙江大学附属第二医院、浙江大学附属邵逸夫医院、浙江省肿瘤医院、浙江省中医院、省立同德医院、浙江省妇幼保健医院、浙江大学附属口腔医院、杭州市第一医院、解放军一一七医院（仅限体部伽玛刀治疗）