一、 医保病人住院管理

　　（一） 入院前管理

　　1、 身份确认：首诊医师应认真核对就诊人员的身份和证件，对符合住院标准者应按规定填写≤医保病人住院认定卡≥。

　　2、 掌握标准：对符合住院标准的医保病人，要认真填写≤医保住院证≥上各栏目相关内容。主要症状、体征及辅助检查结果要和入院诊断相吻合。对不符合住院标准而收住院的病人，在住院期间所产生的一切费用，按照谁签字谁负责的原则，由相关科室和个人承担。

　　3、 证件管理：医保病人在办理住院时须证、卡齐全，医保资格实行三级认定，由主管医师填写≤医保病人资格认定卡≥（认定卡病历中留存）——值班护士签字——医保办签字——住院网络登记（不得超过三天，否则，按自费病人结算）。病人在住院期间医保证由所住科室专人保管；住院期间发生转科，证随人走，出院后退还病人。

　　4、 职工住院：本院在职职工住院须经副院长签字——人事科登记——住院网络登记（不得超过三天，否则，按自费病人结算）。

　　5、 院前检查：入院前的常规检查门诊自费，大型检查阳性（24小时之内的）可记入住院费用，并为病人办理转记帐报销手续。

　　6、 特殊情况：主要指以外伤害、治安事件、交通肇事、酗酒等，有明确责任方的事件所哦导致的住院，经治医师必须在病历中如实记载受伤原因、时间、部位、具体伤情等，病人全额结帐，出院时为病人提供相关资料，嘱病人到市社保中心审核报销：癫痫、精神分裂症发作，严重骨质疏松等导致的以外伤害按医保相关规定执行。

　　（二）住院管理

　　1、病人管理：病人住院的苦市和其罹患的主要疾病要对应；病人住院期间需院外转检查治疗外，不得以任何原因离开医院，否则，按挂牌住院对待。

　　2、医疗文书：是医务工作者在临床工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗及结果的原始档案，也是解决医疗纠纷，判定法律责任，医疗保险等事项的重要依据，是第一手资料。住院病历中应如实填写患者的参保单位、通信地址、联系电话等基本情况；其病程记录是临床医师开具各项医嘱的前提和依据；医嘱是各项收费的依据；护理记录、手术记录、麻醉记录、监护记录、各项检查化验报告单是医嘱执行的依据；药品名称要求中文书写，不允许使用商品名。各个环节要相互对应，做到真实完整不漏项。临时医嘱药量一般不能超过一天。

　　3、药品使用：

　　（1）按照卫生部≤处方管理办法≥有关文件执行。严格掌握适应症，规范使用剂量、疗程和联合用药，违反药物使用原则和规范的用药（药品使用说明书，权威部门发布的诊疗规范或药品使用规范等）其费用统筹基金不予支付。

　　（2）病程记录中应明确记载主要治疗药物的使用理由、目的。无记载的用药，统筹基金不予支付。

　　（3）严格执行卫生行政部门颁布的抗生素使用规范和指导意见。使用高级抗生素要实施严格的审批制度（高级职称医生或科室主任、感染科会诊记录），严格控制使用以预防为目的的抗生素，使用、更改、停用抗菌药物应在病历上有详细分析记录。对违反以上原则无确定依据和原因（症状、体征、血象、细菌培养及药敏实验等）,滥用抗生素的，或不规范使用高级抗生素，统筹基金不予支付其费用

　　（4）≤河南省基本医疗保险药品目录≥内的品种，有国产的不允许使用进口的品种。同类药品有若干选择时，应选择疗效好，价格较低的品种药品，实行统筹基金支付价格控制在招标最低中标价的130％以内，选择较高价格同类药品的，市社保中心将上述标准结算。

　　（5）≤河南省基本医疗保险药品目录≥内限制使用的药品，需经科主任审批。

　　（6）中药制剂的使用应遵循中医辨证施治原则并有辨证依据，以中药制剂为主要治疗手段（或费用较高的）而缺乏中医辨证施治依据的，统筹基金不予支付。

　　（7）病人需口服中药治疗时，病程记录中要有每次的中药方剂，调整方剂要有记录。

　　（8）严格控制医保住院病人的药品费用，药品费用应控制在总费用的50％以下；乙类药品应控制在药品总费用的50％。超出以上比例的，统筹基金不予支付。

　　4、辅助检查：常规检查是由卫生部门规定的必须的入院检查，与入院疾病种类无关，要严格控制和入院疾病无关的检查；特殊检查是针对疾病的诊断、鉴别诊断、用药或治疗指征判断观察进行的。必须在病程记录中说明检查的目的和结果分析。检查应根据需要进行，不允许“套餐式”、“拉网式”的检查。不必要的重复检查、过度使用的大型检查、与病情或治疗不相关的治疗或检查，其统筹基金不予支付。超100元的检查项目，应有科主任审批。

　　5、伴随症的治疗原则：

　　（1）单独达到住院标准，如冠心病心绞痛合并肺炎；

　　（2）与住院疾病直接相关，如脑梗塞合并高血压、高血糖、高血脂；

　　（3）费用很低的对症治疗如感冒通、眼药水等。

　　（4）跨科室的对症治疗应有会诊记录。对颈肩腰腿痛、单纯心肌缺血、三高症、脑血管病后遗症、慢性肝炎、脂肪肝或早期肝硬化或其他处于相对稳定的疾病等，作为伴发症的治疗时要特别注意把握。

　　6、院内转科：某一种疾病如不转科无法得到有效治疗，经院内会议明确诊断后所患疾病与所住科室不相符时，可以转科。单病种不允许转科。

　　7、院外检查：要严格掌握指征，本院有的检查项目，原则上不允许外出检查。确需院外检查，经医保办审批，可为病人办理转记账报销手续。

　　8、重复住院：同一种疾病15天之内，不得重复住院，否则，按一次住院结算费用。

　　9、自费告知：病人住院期间涉及到的自费诊疗项目和自费药品（包括需个人承担的一次性医用材料），应告知病人或家属，征得病人或家属同意并签字，避免纠纷。病人住院期间平均自费比例应控制在总费用的80％以内。

　　10、合理收费：严格按照河南省有关收费标准执行。禁止超标准收费、分解收费、重复收费、自立项目收费等。病人住院期间所发生的医疗费用应全部显示在住院费用清单上。

　　11、收取押金：应略高于病人近期医疗费的个人负担部分，住院首付押金不少于1000元，住院总费用达3000元及以上的，应适时追加收取押金。

　　（三）出院结算：

　　1、出院标准：由临床医师掌握，通常情况是病人达到临床治愈或好转；病情稳定3——5天，无针对性治疗；完成治疗周期或疗程已满等，不允许长期观察、康复治疗或留院等待下一周期治疗。

　　2、单病种结算：单病种病人出院时须注明单病种，不能推诿重病人；更不能以费用超额为由让达不到出院标准的病人出院或让病人自费负担超额部分。

　　3、出院结算：原则上应在病人出院当天完成。确有困难的，必须在出院三天内完成。

　　4、出院带药：必须和住院疾病直接相关。同类药品不超过2种，总药品种类不超过5种，数量不超过7天，不允许带针剂。

　　5、市内转诊：需转诊的病人由主管医师写出转诊申请单——科主任签字——医务科签字——医保办盖章后到住院收费处结账，转诊单岁病人走。转院24小时内完成。

　　6、家庭病床：由社区承担，实行责任医师负责制。应有完整的病历，仅限经治医师有处方权。每周查房不得少于2次。治疗仅限于对症治疗和支持治疗，如合并有炎症时抗感染治疗，褥疮换药，癌症止痛，营养支持等。不允许对原发病的治疗，如放疗、化疗及其它免疫辅助治疗、脑血管后遗症病人的活血化瘀扩血管治疗等。

　　7、单位欠费：出院结算时,若发现病人所在单位欠费，无法完成网上结算，应告知病人全额垫资，待所在单位补缴欠费后到市中心报销。

　　8、外地市医保：县区转诊的医保病人，持转诊单到医保办登记，全额结算，出院时为病人提供报销所需的资料。外地市医保病人医保管理，全额结算，出院时为病人提供报销所需资料。

　　二、特殊疾病门诊：

　　（一）特殊疾病门诊病人由指定医师专人管理。指定医师应熟悉所管属病人的病种限价、用药范围和诊疗范围。

　　（二）严格按照市社保中心审批的内容进行治疗，审批项目之外的诊疗或超出限价标准的费用，应征得病人同意，按普通门诊处理。

　　（三）不允许为特病门诊病人串换药品或治疗项目，违者，市医保中心将处以串换所涉及费用的3倍扣款。

　　（四）特病门诊指定医师应在病人治疗周期已满时，及时为病人开具特病申请单（项目填写齐全），或告知病人提前做好复审认定准备及有关事宜。

　　（五）特病门诊病人每次诊疗消费实行门诊IC卡网络结算。

　　（六）特病门诊每张处方限15天药量，最长不得超过一个月。

　　三、新老公疗：

　　(一)新公疗病人住院不受已选定的定点医院限制。由家属办理转诊手续，医保办登记，按医保管理。住院收取押金，出院时结清病人自费部分，主管医师在病人的门诊病历中写明出院小结。

　　(二)新公疗病人住院床位费30元/日，（地厅级50元/日），提供超标准的床位，或低于30元/日的床位，应征得病人家属同意或按实际费用收取。

　　(三)老公疗病人：老公疗病人住院费用超过3000元者，由主管大夫写出病情小结，科主任签字后，到保健办审批；大型检查（CR、彩超、CT等）需到保健办审批；贵重药品（针剂20元/支以上等）需到保健办审批；凡使用合资、进口药品的，保健办将按半价支付；针灸治疗（头针、体针）只允许记一项；病人出院不允许带中草药。

　　(四)新老公疗病人的管理是一个动态管理模式，如果社保中心有新的管理规定，按最新标准执行。