浏览次数：5发布时间：2022年07月28日
委托书
本人————（此处写患者姓名）因————不能前来复印病历，现委托————（此处写受委托人的姓名）前来复印我于————年————月————日至————年————月————日住院期间的病历。
委托人：————（手印）
受委托人：————（手印）
————年————月————日
