一、基本医疗保险支付范围

　　1、参保人在医院发生的住院医疗费、特殊疾病门诊等医疗费，符合部、省人力资源和社会保障部门制定的基本医疗保险三大目录范围的，按规定纳入统筹基金支付。

　　2、不属于统筹基金支付的医疗费用及项目：

　　（1）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（2）应当由第三人负担的；

　　（3）应当由公共卫生负担的；

　　（4）在境外就医的。

　　3、住院费用应由个人负担部份

　　1、起付线（门坎费）

　　2、起付标准以下的住院医疗费用；

　　3、最高支付限额以上的费用；

　　4、自费药品；

　　5、“乙类药品”、部分支付费用的诊疗项目，按规定比例应由个人负担的费用

　　6、基本医疗保险支付范围以外的费用；

　　二、门诊特殊疾病

　　（一）含义：

　　指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病。

　　（二））病种分类：

　　分为特殊疾病（A类）和门诊大病（B类）

　　（三）特殊疾病（A类）

　　1、病种：

　　糖尿病、高血压、癫痫、帕金森氏病、精神类疾病（精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症、使用酒精所致的精神和行为障碍、持久的妄想性障碍（偏执性障碍）、精神发育迟滞伴发精神障碍）、痴呆、席汉氏综合征、肾病综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肺心病、高心病、冠心病（急性冠脉综合症、慢性冠脉病）、心脑血管支架植入术后、脑梗塞、痛风、恶性肿瘤（非放化疗期）、心脏搭桥术后、慢性粒细胞白血病和胃肠间质瘤（取消走高值药品）、儿童苯丙酮尿症（包括四氢生物蝶岭缺乏症）、风湿性心脏病、艾滋病

　　备注： 1)以上病种需填写《乐山市特殊疾病审批表》，审批通过后才能报销。审定批准人员从申报当日起享受特殊门诊待遇。

　　2)恶性肿瘤A类特殊疾病和B类特殊疾病待遇不能同时受。

　　3)申报需提供资料：二级以上医院出具的疾病诊断证明、相关辅助检查资料原件或出院证（高血压需提供24小时动态血压监测）

　　4)艾滋病由各级疾控部门向当地医保经办机构提供参保患者名单及相关资料申办。

　　2、申报流程（限指定在我院购药患者）：

　　第一住院楼七楼入出院综合服务台、门诊医生、住院科室领取2张《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审请表》→病人填写表格基本信息→第一住院楼七楼入出院综合服务台盖章→住院部病案预约室盖章→参保地医保经办机构柜台审核并盖章。

　　3、报销流程：

　　病员挂号 → 持特殊门诊A类申请表、医保卡，由主治医生核实后开具相应的电子处方（药品计量以一个月为限） → 门诊二楼收费室特殊疾病门诊窗口进行报销、交费 →? 凭导诊单、交费票据药房取药。

　　4、报销起付线

　　职工200元/年?? 居民100元/年。

　　5、报销比例：

　　职工 85% 居民一档 70% 居民二档 80%

　　6、医保报销最高支付限额：

　　职工：2500元/人/年【特殊：（1）恶性肿瘤（非放化疗期）3000元/人/年；高心病、冠心病3500元/人/年；心脑血管支架植入术后和心脏搭桥术后每年5500元，（2）患两种及以上A类特殊疾病的，每增加1种疾病其年度支付限额在就高支付限额的基础上增加500元。】

　　城乡居民一档：1400元/人/年【特殊：（1）恶性肿瘤（非放化疗期）1800元/人/年；高心病、冠心病：2000元/人/年，心脑血管支架植入术后和心脏搭桥术后每年3200元（2）患两种及以上A类特殊疾病的，每增加1种疾病其年度支付限额在就高支付限额的基础上增加200元。】

　　城乡居民二档：1700元/人/年【特殊：（1）恶性肿瘤（非放化疗期）2200元/人/年；高心病、冠心病：2400元/人/年，心脑血管支架植入术后和心脏搭桥术后每年4000元（2）患两种及以上A类特殊疾病的，每增加1种疾病其年度支付限额在就高支付限额的基础上增加200元。】

　　7、结算管理规定：

　　1、医生开具电子处方，一份电子处方只能开一种特殊疾病的药，并注明病种名称；

　　?2、根据卫生部《处方管理办法》的规定，每处方的药品剂量以一个月为限，并填写门诊病历；

　　（四）门诊大病（B类）

　　1、病种：

　　恶性肿瘤（放化疗期）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、慢性丙型肝炎、地中海贫血、器官移植术后抗排斥治疗、肝硬化、血友病、甲状腺功能亢进或低下、慢性肾功能衰竭（CKD2-4 期、CKD5 ）期（血透、腹膜透析）、肝豆状核变性、多重耐药菌肺结核、干燥综合征、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症

　　备注：1)患者每年度第一次报帐时，需出具二级以上医院出具的疾病诊断证明或出院证、相关辅助检查资料原件到医院医保科备案。

　　2)参保人患白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤，使用干扰素，视同化疗药品进行结算。

　　3)恶性肿瘤A类特殊疾病待遇和B类特殊疾病待遇不能同时享受。

　　4)B类特殊疾病门诊在一个自然年度内计算一次起付线，门诊、住院分别计算。

　　5)器官移植术后抗排斥治疗的参保人，同时患有A类特殊疾病时，按新版管理办法进行申报和报销

　　2、申报流程：

　　第一住院楼七楼入出院综合服务台、门诊医生、住院科室领取2张《乐山市医疗保险特殊疾病门诊审请表》→病人填写表格基本信息→第一住院楼七楼入出院综合服务台盖章→ 住院部病案预约室盖章 →参保地医保经办机构柜台审核并盖章。

　　3、我院报销流程

　　门诊挂号（持医保卡或身份证）→ 医生开具与病情诊断相关的药品、检查、治疗?→ 门诊二楼特殊疾病门诊（B类）窗口进行报销、交费（医保卡或身份证、导诊单）→门诊取药、检查、治疗→参保患者将电子处方、检查报告单、治疗单交回报销窗口。

　　4、患者每年度第一次报帐时，需出具二级以上医院出具的疾病诊断证明或出院证、相关辅助检查资料原件到医院医保科备案。

　　4、报销政策

　　医保类别

　　城镇职工医保

　　城乡居民一档

　　城乡居民二档

　　年度起付线

　　550元

　　（民族地区参保人在民族地区就医为200元）

　　系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血

　　90%

　　85%

　　B类其它病种报销比例

　　在职82%；

　　退休87%

　　70%

　　80%

　　支付限额

　　纳入住院统筹基金支付最高限额计算

　　（五）异地门诊特殊疾病

　　1、我院已开通四川省内门诊特殊疾病报销和异地门诊个人帐户划卡结算服务，患者需在参保地进行门诊特殊疾病的申请备案后方可在我院报销。

　　2、异地特殊疾病门诊A类就医报销政策：

　　1）报销病种：参照乐山市特殊疾病A类病种

　　2）申报流程：按参保地政策执行（详情请咨询当地医保中心）

　　3）报销流程：参照乐山市特殊疾病A类报销流程。

　　4）报销政策：按参保地政策执行（详情请咨询当地医保中心）

　　3、异地特殊疾病门诊B类就医报销政策：

　　1）审批流程：按患者参保地政策执行（详情请咨询当地医保中心）

　　? 2）报销流程：参照乐山市特殊门诊B类报销流程

　　3）报销政策：按患者参保地政策执行（详情请咨询当地医保中心

　　三、住院就医：

　　（一）报销政策：

　　1、起付线标准：

　　职工：920元 城乡居民：850元

　　参保人员在一个自然年度内多次住院的，从第二次起，起付线标准每次降低10%，但不得低于起付线的50%。参保人员跨年住院的，起付线就高补差。

　　在一个自然年度内，住院和门诊特殊疾病起付线分别计算。

　　2、报销比例：

　　在职：82% 退休：87% 城乡居民一档：70% 城乡居民二档：80%

　　3、乙类药品及部份支付费用诊疗项目的个人先付比例：

　　职工先付比例是12%，居民先付比例是15%

　　4、特殊和一次性医用材料部分支付费用诊疗项目个人先付比例

　　材料费用的单价在100元以下的个人先付比例为15%；100元－1000元的个人先付比例为20％；1001元－10000元的个人先付比例为30％；10001元－30000元的个人先付比例为40％；30001元－50000元的个人先付比例为50％；50001元以上个人先付比例为60％。

　　5、住院医保报销封顶线：

　　职工：35万元 城乡居民：22万元 城乡居民一档：18万元

　　6、住院期间哪些情况属于挂床住院，医保不予以支付。

　　1）抽查病人两次及两次以上不在院或回访患者时，经查实患者在住院期间不在院的；

　　2）住院体检式检查的；

　　3）住院期间2天以上或累计请假3天以上的，经批准外出检查、会诊的除外；

　　4）入院48小时内或住院72小时内无实质性检查治疗的，均为挂床住院。

　　7、对于参保人员在我院出院后，马上又住院有什么规定？

　　如参保人员出院后7日内，因同类疾病入住同一医院同类科室的，医保基金原则上不予支付；个别病情确需的，报经医疗保险经办机构审批后，医保基金按规定支付，病情危急的，可先入院治疗，后申报审批。

　　（二）意外伤害：

　　1、参保人员符合基本医疗保险规定范围的意外伤害住院医疗费，纳入基本医疗保险统筹基金支付范转围；

　　2、意外伤害病人医保申报流程：

　　乐山市范围内和四川省范围内（除成都市）的外伤参保患者患者入院三天以后→凭主治医生打印的“入院记录→“入出院综合服务台”领取领取《意外伤害审批表》、填表、审批。

　　1）初审合格：外伤审核人员当场登记确认医保身份? → 出院时医保结算

　　2）不能作出初审：由病人或家属到医保经办机构复审

　　①复审合格：凭医保卡及相关手续到入院窗口登记确认医保身份 → 出院时医保结算

　　②复审不合格：出院时自费结算

　　3、意外伤害住院不属于医疗保险基金支付范围的有哪些？

　　（1）属工伤保险范围的意外伤害住院；

　　（2）因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、交通事故、医疗事故发生的意外伤害住院；

　　（3）其他有第三责任的意外伤害住院。

　　4、不属于职工补充医疗保险赔付范围的有：

　　1）因工伤、女职工生育发生的医疗费用；；

　　2）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；；

　　3）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用；

　　4）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；

　　5）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；

　　6）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用；

　　7）因意外伤害（不含交通事故和其它责任事故）发生的医疗费用，在封顶线以内的，按住院补充医疗保险的规定赔付，超过封顶线以上的部份，不属于补充医疗保险的支付范围。

　　（三）四川省基本医疗保险诊疗项目目录基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

　　1、服务项目类

　　1）挂号费、会诊费、导医服务费、门诊诊疗费、远程诊疗费等。

　　2）检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。

　　3）病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费

　　2、非疾病治疗项目类

　　1）各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。

　　2）各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、?切多指（趾）、包皮环切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。

　　3）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

　　4）各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

　　5）各种健康检查。

　　6）各种预防保健性的诊疗项目。

　　7）各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。

　　3、治疗设备及医用材料类

　　1）细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

　　2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

　　3）各种家用检查检测仪(器)、?治疗认(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

　　4）采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备—和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用，材料进行的诊辽项目。

　　5）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　4、 治疗项目类

　　1）各种器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。

　　2）除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、反肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

　　3）前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床、止痛泵)、?内镜逆行阑尾造影木等诊疗项目。

　　4）镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

　　5）气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。

　　6）各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目。

　　7）各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

　　5、其他

　　1）因打架、斗殴、酗酒、?自伤、?自残、?自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

　　2）出国和赴港、澳、地区开会、进修、讲学、考察、洽淡、探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。

　　3）住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用，挂床住院、体检式住院和不符合入院标准的参保病人所发生的诊疗项目及其一切费用。

　　4）健康疗养和未经批准的康复疗养的医疗费。

　　5）未纳入物价政策管理的诊疗项目。

　　6）省劳动保障部门规定的其它基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。

　　(四)新生儿住院报销

　　出院自费结算→出生后90天内，持户口薄到户口所在地医保中心购买基本医疗保险→持发票、清单、出院证明书、户口薄、出生证等相关手续到我院医保结算窗口报销。

　　四、转诊转院（分级诊疗）

　　1、按照《关于印发乐山市分级诊疗工作方案的通知》（乐卫计发[2015]56号）建立分级诊疗制度。按规定转入上级医疗机构治疗的患者，住院起付线仅补差额部分。

　　2、参保地是市本级、市中区的参保人员、危急重症病人、65岁以上老年人、0-6岁的婴幼儿、重度残疾、同类疾病需要再次入院治疗患者、孕产妇、专科疾病等（肿瘤性疾病、精神疾病、传染病、口腔科和儿科疾病）患者可不办理双向转诊。

　　3、需转回基层医疗机构治疗或管理的，由我院出具《四川省医疗机构双向转诊（转回）单》，住院起付线不再计算。

　　4、参保人员市外和省住院就医的分级诊疗程序：

　　???? 应遵循“当地首诊医疗机构→市级医疗机构→省部级医疗机构”的分级诊疗程序，在同等级内自主选择首诊和转诊医疗机构。转院5个工作日内通过电话、网络等形式向参保地医保经办机构登记住院信息。

　　五、异地就医即时结算

　　（一）报销范围：

　　1、四川省内（跨市州）就医参保人员

　　2、跨省（除西藏以外）就医参保人员

　　（二）报销对象：

　　1、异地安置退休人员

　　?2、异地长期居住人员

　　?3、常驻异地工作人员

　　?4、异地转诊人员

　　5、参保人员因出差、探亲、旅游等原因? 临时在异地突发疾病需就地急诊抢救或外伤住院者（电话备案办理）

　　?6、其他符合参保地规定可异地就医者

　　（三）报销需具备条件：

　　1、按照参保地医疗保险经办机构规定办理异地就医备案；

　　2、持有全国统一标准的社会保障卡（带锌片）、身份证办理。

　　（四）报销政策：

　　1、参保地待遇:执行参保地的起付线、支付比例、支付限额；

　　2、就医地目录：包括药品目录、诊疗项目和服务设施标准 ；

　　3、就医地管理：包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核 。

　　（五）未办理异地就医备案、或系统及网络原因造成不能医保即时结算的、未能够进入异地医保结算系统的异地住院病人结算的：

　　现金自费结算后回参保地报销。

　　六、离休干部住院就医

　　1、床位费的最高报销限额

　　地师级55元∕日；县团级及以下45元∕日；省级、副省级65元/天；地层流洁净病房床位费110元/天。

　　2、因病情需要，特殊医疗需求的办理：

　　先填报《离休干部特殊医疗需求申请表》，经社会保险事业管理局审批同意后纳入报销范围。

　　3、特殊医疗需求包括：

　　（1）在体内置换人造关节、人造瓣膜等人造器官、安心脏起搏器、埋填式给药装置、各种吻合器、、各种支架、冠状动脉搭桥术、心导管球囊扩张术、心脏射频消融术、等手术项目；

　　（2）因病情需要安装人工晶体的；

　　（3）因抢救需要使用人体白蛋白的；

　　（4）因病情需要使用其他新技术、新项目、新材料的。

　　4、因病情需要做特殊检查治疗及使用特殊材料时的费用负担比例

　　（1）管理机构批准安装的心脏起搏器、人造关节、人造瓣膜、人工晶体\、各种吻合器、各种支架、埋填式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料等费用，个人负担进口原装件的15％、国内生产包括组装件的10％，报销进口原装件的85％、国内生产包括组装件的90％。

　　（2）管理机构批准进行的冠状动脉搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术治疗，个人负担10％，报销90％。

　　（3）未纳入医保报销范围的药品、诊疗项目，由病人自费负担。

　　七、医院医保科咨询电话：0833-2119312?? 2109203

　　投诉电话：0833-2153698