尊敬的患者：

　　您好!

　　根据国务院《医疗纠纷预防和处理条例》（国令第701号）及国家卫生计生委 国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013版）》（国卫医发﹝2013﹞31号）的文件规定，您在申请复印前需要填写相关信息，上传您的身份证的正反面照片。

　　复印病历根据《医疗机构病历管理规定》和医院《住院病案复制制度》收取工本费。

　　收费标准如下：

　　打印收费：0.5元/张

　　快递到付收费

　　我们会细心保管您的信息，请放心填写。

　　特别告知：（1）若您选择网上预约服务，视同放弃有关条例规定的“复制病历资料时患者或者亲属在场”的权利。（2）若患者本人因个人原因无法到医院直接办理或网上自助申请的，可授权代理人全权办理此事，并以患者本人及代理人身份证为凭，如因身份证件或（和）授权关系虚假而导致患者信息或者隐私泄露的，患者或代理人将承担相应的法律责任。

　　请您仔细阅读以上内容，如您理解并同意以上内容，请点击同意开始申请。

　　宁波市医疗中心李惠利医院病案室