第一条  【制定依据】为建立统一的城乡居民基本医疗保险

　　制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进社会公平正义，根据《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）、《市政府关于印发淮安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（淮政发〔2017〕33号）、《江苏省人力资源社会保障厅关于实施统一的城乡居民医保制度相关政策的指导意见》（苏人社发〔2017〕341号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条  【参保范围】凡未参加城镇职工基本医疗保险（以

　　下简称“职工医保”），且符合下列条件之一的人员，应当参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：一是具有本市户籍的居民；二是在本市取得居住证且未在原籍参加基本医疗保险的常住人口。

　　第三条  【基本原则】居民医保坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应;坚持政府补助和个人缴费相结合的原则，在提高政府补助的同时，适当提高个人缴费比重;坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保居民医保制度稳健运行。

　　第四条  【职责分工】市、县区人民政府应当将居民医保纳入国民经济和社会发展规划，加强组织领导，实行目标管理。

　　市、县区人力资源社会保障行政部门（以下简称人社部门）主管本行政区域内的居民医保工作。市、县区财政、公安、卫计、审计、民政、教育、残联、扶贫、工会等有关部门按照各自职责做好居民医保的相关工作。

　　乡镇人民政府、街道办事处具体承担居民医保的组织、筹资和宣传工作。村民委员会、居民委员会负责做好具体承办工作。

　　第五条  【统筹层次】居民医保基金实行市级统筹、分级管理，建立市级统筹调剂金制度。市级统筹调剂金具体实施办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行制定。

　　第六条  【筹资标准】居民医保基金实行政府补助和个人缴费相结合，合理划分政府与个人的筹资责任，全市实行统一筹资标准。

　　筹资标准可结合实际情况适时调整，具体筹资标准由市人力资源社会保障局、市财政局商定，报市政府同意后公布执行。

　　第七条  【登记缴费】居民医保实行年度缴费，集中登记。缴费期原则上为每年的9月至12月。

　　全市范围内各类全日制高等学校中接受普通高等学历教育的全日制本专科生均应以学校为单位参加居民医保，其他居民以社区、所在乡镇行政村为单位，统一办理参保登记和个人保费代征工作。

　　最低生活保障家庭成员、特困供养人员、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、设区市、县区总工会核定的特困职工等七类重点医疗救助对象，以及丧失劳动能力的残疾人参加居民医保的，个人缴费部分由财政全额资助；对建档立卡低收入人口参加居民医保的，个人缴费部分由财政给予全额补助；对地方拓展的医疗救助对象参加居民医保的，个人缴费部分由财政给予适当补助。所在县区民政、残联、扶贫等部门应及时准确将资助（补助）对象名单全部提供给当地财政部门和医保经办机构，由经办机构按规定集中为困难群众参保，确保应保尽保。

　　参保人员按时缴费的，于次年1月1日至12月31日享受居民医保待遇。

　　缴费方式有委托银行代扣代缴、现金或网上缴费等。

　　居民在缴费期以后参保缴费的，应按当年筹资总额参保缴费，自参保缴费之日起6个月后享受居民医保待遇。

　　当年度大中专毕业生、退役的士兵、刑满释放人员、参加职工医保因劳动关系终止或其他原因中止医疗保险关系的人员，应自毕业、户口迁入、退役、刑满释放、劳动关系终止之日起三个月内申请参加居民医保，并按当年筹资总额参保缴费，自缴费之日起享受居民医保待遇。

　　新生儿在出生后三个月内参保的，按当年筹资总额缴费，自出生之日起享受居民医保待遇；超过三个月参保的，自参保缴费之日起享受居民医保待遇。

　　参保人员在待遇享受期内实现就业并参加职工医保的，自享受职工医保待遇之日起不再享受居民医保待遇，已缴纳的居民医保费不予退还。

　　第八条  【基金管理】居民医保基金的管理，按照国家、省社保基金管理的有关规定执行。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列账，专款专用。各县区城乡居民医保经办机构设立银行基金归集账户并建立规范的监管制度。

　　居民医保基金应及时汇入县区财政社保基金专户，不在集中缴费期征收的资金，应于征缴次月五日前汇入县区财政社保基金专户，县区、乡（镇、街道）财政做好相应补助资金的配套工作。当年度财政补助资金在审核后于每年9月30日前划入县区财政社保基金专户。

　　第九条  【就医管理】参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊审批、双向转诊的制度。

　　参保人员就医凭证为本人的社会保障卡。参保人员就医时，定点医疗机构应当为参保人员提供优质、规范的医疗服务。

　　居民每年参保登记时，原则上选择县区内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或承担基本公共卫生相同服务职能的其它医疗机构（含社会资本举办的医疗机构）为参保人员首诊医疗机构。

　　参保人员因医疗条件限制需要转诊县区外其他医疗机构就医的，需到该县区内二级及以上定点医疗机构办理转诊手续，报当地医保经办机构备案。因病情危急未办理转诊手续外出就诊的，报销时应凭就诊医院急诊病历、诊断证明等补办相应手续。

　　参保人员就医时执行省和市规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录、特殊医用耗材目录。

　　第十条  【门诊报销待遇】门诊医疗待遇包括普通门诊统筹、门诊特定项目（病种）等。

　　1．普通门诊统筹。参保人员一个统筹年度内在首诊医疗卫生机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的普通门诊（急诊）医疗费用和产前检查医疗费用，按50%补偿（其中一般诊疗费补偿70%），年度内最高补偿限额为300元。除急诊急救外，未在首诊医疗机构所发生的门诊医药费用不予补偿。

　　纳入家庭医生签约服务管理的参保人员，一个统筹年度内门诊最高补偿限额为400元。

　　2．门诊特定项目（病种）。门诊特定项目（病种）是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，并经参保地医疗保险经办机构审核确认，在门诊治疗的费用可以纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金（含大病保险基金，下同）支付的疾病。包括：恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、脑瘫（0-6岁抢救性康复）、血友病、慢性肝炎（含肝硬化）、再生障碍性贫血、支架（搭桥）术后抗凝治疗（一年）、恶性肿瘤内分泌治疗、冠心病、高血压（极高危）、重度糖尿病、精神类疾病、帕金森病、恶性肿瘤术后、结核病。

　　门诊特定项目（病种）患者门诊就医实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”管理。

　　门诊特定项目（病种）起付标准为：精神类疾病300元，其他病种750元。

　　参保患者在门诊治疗特定项目（病种）发生的政策范围内医疗费用在起付标准以上、定额标准以内的医疗费用，由医疗保险统筹基金按相应等级医疗机构住院费用标准支付。

　　门诊特定项目（病种）在一个自然年度内，基本医疗保险政策范围内门诊医疗费用定额标准为：

　　轻型血友病每年为20000元，中（重）型血友病每年为80000元；

　　再生障碍性贫血，定额15000元；

　　支架（搭桥）术后抗凝治疗（一年），定额10000元；

　　恶性肿瘤内分泌治疗，定额8000元；

　　冠心病、高血压（极高危）、重度糖尿病、精神类疾病、帕金森病、恶性肿瘤术后，定额均为3000元；

　　脑瘫儿童医疗康复按“脑瘫肢体综合训练”、“物理治疗”、“中医康复”等最多三个康复治疗项目，每个项目政策范围内的门诊医疗费用定额标准为：3岁前每年为3600元，3岁后每年为1800元，康复年限不超过5年；

　　结核病，定额2000元；

　　恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、慢性肝炎（含肝硬化）门诊特定项目（病种）医疗费用与住院发生的医疗费用之和，在医疗保险统筹基金最高支付限额之内的按规定比例支付。

　　同时患有两种或两种以上门诊特定项目（病种）的，定额标准按照主病种全额、次病种减半计算。

　　第十一条  【住院报销待遇】参保人员发生的政策范围内的住院医疗费用，实行起付标准以下由个人自付、起付标准以上按比例报销的办法。

　　1．住院起付标准。在一、二、三级医疗机构住院的起付标准分别为400元、600元、1000元。一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于600元，二级医疗机构最低不低于400元，一级医疗机构最低不低于200元。

　　2．住院报销比例。在市内一、二、三级医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用，起付标准以上的部分，医保基金支付比例分别为85%、75%、65%。

　　省定7类重点医疗救助对象和丧失劳动能力的残疾人住院医疗费用起付标准降低50%，报销比例在原有比例的点数上提高5个百分点。

　　2018年至2020年，在一个统筹年度内居民医保统筹基金累计最高支付限额为24万元。

　　第十二条  【生育医疗待遇】参加居民医保的女性居民在医保定点医疗机构发生的、符合计划生育政策和生育保险规定的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围，按居民医保住院标准支付。

　　第十三条  【转诊医疗待遇】按规定程序转诊，到市外其他医疗机构就医的，其报销比例在原有比例的点数上下降五个百分点；未按规定转诊直接在本市市直及市内其他县区定点医疗机构住院治疗的，其报销比例在原有比例的点数上下降十五个百分点；未按规定转诊在市外定点医疗机构住院治疗的，其报销比例在原有比例的点数上下降二十五个百分点。

　　第十四条  【异地就医待遇】参保人员在异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上的，可向参保地医疗保险经办机构备案，备案后可在选定的当地一级及以上定点医疗机构就医。

　　第十五条  【重大疾病待遇】参保人员患有儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ｉ型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等重大疾病的，实行按病种付费，明确救治对象，规范就诊程序，确定就治医院，统一结算标准，确保居民医保22类重大疾病患者补偿比例达70%。

　　第十六条  【大病保险】大病保险保障范围为居民医保的正常参保缴费人员。居民大病保险筹资从城乡居民医保基金中划拨。大病保险主要保障参保人员经居民医保报销后，个人负担超过一定标准的住院和门诊特定项目（病种）的合规医疗费用。

　　大病保险通过政府招标形式确定商业保险机构承办。市医保经办机构与中标的商业保险机构签订大病保险承办合同，明确保费标准和额度、具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源、双方的责任、权利和义务等。具体办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行制定。

　　第十七条  【不予支付情形】下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

　　1．应当从工伤保险基金中支付的；

　　2．应当由第三人负担的；

　　3．应当由公共卫生负担的；

　　4．在境外就医的；

　　5．国家和省规定不予补偿的其他情形。

　　第十八条  【待遇调整】居民医保门诊和住院起付标准以及基金支付比例等，可结合实际情况适时调整。具体调整方案，由市人力资源社会保障局、市财政局等有关部门商定，报市政府同意后公布执行。

　　第十九条  【经办服务】各级人社部门医保经办机构负责本统筹区居民医保待遇支付、费用结算及监督检查等管理经办业务。

　　鼓励建立竞争经办机制，创新经办服务模式，推进管办分开，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

　　第二十条  【结算年度】居民医保的结算年度为每年1月1日至12月31日。

　　第二十一条  【结算方式】医疗保险经办机构与定点医疗机构在谈判协商的基础上，主要实行总额控制下按病种分值付费办法，也可实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式。医疗保险经办机构与定点医疗机构就医疗服务范围、服务内容、服务质量、基金费用结算办法等内容签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

　　第二十二条  【相互衔接】加强居民医保、大病保险与医疗救助、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。建立居民医保、医疗救助和扶贫大病特惠保障等同步即时结算机制，具体标准和条件由各级民政、扶贫、财政等部门按有关规定执行。

　　第二十三条  【监督管理】居民医保基金的筹集、管理、使用应自觉接受人大、财政、审计等部门的监督。

　　人社部门应当建立健全有关投诉、检查、监督等考核管理制度，严肃查处违反居民医保管理规定、骗取医保基金的行为，追究相关人员的责任。卫生计生部门应切实加强对医疗机构的监管，规范诊疗行为，督促指导医疗机构做好医疗服务。

　　医疗保险经办机构对参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用应当加强检查和审核，严格按照医保政策规定和医疗保险服务协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。

　　第二十四条  【施行日期】本办法自2018年1月1日起施行，原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策文件同时废止。