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第三部分 各类医保住院起付线和报销比例

浏览次数:32发布时间:2022年07月28日

  一 .省直医保

  1.起付线:第一次住院为900元,1个自然年内第2次住院为450元,同一种疾病出院不超过15天再次入院,起付金为零。

  2.报销比例:在职职工报销85%,退休人员报销90%。(此比例为扣除起付金、自费项目和部分自付项目进入统筹基金报销范围的比例)。其计算方法为:报销金额=(住院总费用-自费项目费用-乙类项目自付部分-起付线)×报销比例。

  3.床位费纳入统筹标准:25元/床/日。

  4.每年基本医疗保险统筹基金最高报销额度:15万元(2017年1月1日开始)。

  5.大额保险最高报销额度:每个自然年大额医疗保险最高支付40万元。大额医疗保险进入统筹部分报销90%,超大额部分自费。公务员超大额可享受再次按比例报销。

  6.公务员医疗保险:个人负担的医疗费补助(不含全额自费项目和超限价床位),起付线报销50%,在职职工补助85%,退休人员补助90%。

  7.自2011年9月1日起,省保慢性病在定点医疗机构门诊取药在职报销85%,退休报销90%。

  8.有关厅级人员二次报销:自2014年1月1日起,凡享受正厅级和副厅级待遇的住院人员,其基本医疗保险报销及二次报销均在出院结账时直接报销。

  二.郑州市职工医保

  1.起付线:第一次省级医院住院900元,1个自然年度第二次住院450元。

  2.在职职工报销比例为88%,退休人员报销比例为93%

  3.床位费纳入统筹标准:25元/床/日。

  4.每年基本医疗保险统筹基金最高报销额度:15万元。

  5.大额:超出统筹报销金额,纳入商业保险(即大额医疗保险),出院时在医院直接报销,年度内大额最高报销限额为40万元。

  三、郑州市居民医保

  1.起付线:从2018年10月1日起入院的患者,在省三级医院起付线2000元,14周岁以下(含14周岁)儿童和年度内第二次及以后住院的起付线减半。

  2.报销比例:在省级医院一次住院的医疗费用实行分段报销,医保内费用在2000---8000元部分报销55%,8000元以上部分报销65%。

  3.每年基本医疗保险统筹基金最高报销15万元。

  4.每个自然年度大额医疗保险最高支付40万元。

  四.铁路职工医保

  1.起付线:第一次住院为900元,1个自然年内第2次住院为450元。

  2.报销比例:在职职工报销85%,退休人员报销90%。

  3.床位费纳入统筹标准20元/床/日。

  4.每年基本医疗统筹最高报销额度6万元。

  5.大额保险:每个自然年超过15万元时,进入大额保险,最高支付40万元。

  五.城乡居民医保政策宣传

  (一)城乡居民转诊规定

  1.正常转诊:入院前经县级医院开纸质转诊证明并盖章,再到县医保局审批盖章,同时办理电子转诊的按正常转诊报销。

  2.非正常转诊:入院前未经县级医院转诊或直接办理电话转诊的按非正常转诊降低20%比例报销。电话转诊是指患者电话联系县医保局,告知姓名、身份证号或农合号、诊断和医院名称,办理电子转诊。

  3.急诊转诊:急危重症患者,可先住院治疗,经治医生写急诊病历和急诊诊断证明,在入院7日内电话联系县医保局,告知姓名、身份证号或农合号、诊断和医院名称,按急诊办理电子转诊,按正常转诊报销。

  4.同一疾病二次住院:因同一疾病治疗过程内多次转诊到同一家医院,第二次及以后在住院前电话联系县医保局办理电子转诊,可按正常转诊报销。

  5.意外伤害:意外伤害(外伤、烫伤、药物及气体中毒等)住院,需办理电子转诊并联网,出院时按自费结算后,持相关资料回当地医保局报销。

  注:以上转诊规定仅作参考,各地医保局根据各县具体情况进行调整,以各县区具体规定为准。

  (二)城乡居民起付线及报销比例

  1.起付线:省级医院住院起付线2000元,在中医院住院的,起付线降低100元;年度内在同级医院第二次及以后住院的,起付线减半;14周岁以下(含14周岁)儿童住院的,起付线减半。中医药服务费报销比例提高5%。

  2.报销比例:在省级医院一次住院的医疗费用实行分段报销。合规费用2千~7千元报销50%,7千元以上部分报销65%;出院时年龄大于80周岁的城乡居民医保患者,报销比例提高5%,每个自然年度内最高报销15万元。

  3.母(或父)婴共享:筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的婴儿,以母亲(或父亲)身份(XXX之宝)享受农合报销,出院结算时提供婴儿出生医学证明复印件。

  4.生育:顺产报销600元,剖宫产按“定额补偿”报销1600元,特殊情况的按普通疾病报销。

  注:起付线及报销比例仅作参考,各地医保局根据资金使用情况进行调整,出院时以系统结算为准。

  (三)城乡居民大病保险和困难群众大病补充险报销标准

  1.大病保险报销标准:在自然年度内住院累计医疗费用,扣除报销费用后,个人合规自付费用超过1.5万元以上部分实行分段报销。1.5~5万元部分报销50%,5~10万元部分报销60%,10万元以上部分报销70%,年度最高报销40万元。

  2.困难群众大病补充险报销标准:困难群众住院费用除了医保和大病保险报销后(困难群众大病保险起付线7500元),个人累计支付的合规费用超过3千元以上部分由大病补充保险分段报销。合规费用3千~5千元部分报销30%;5千~1万元部分报销40%;1万~1.5万元部分报销50%;1.5万~5万元部分报销80%;5万元以上部分报销90%,年度内不设封顶线。

  河南省中医院 医保办

  2019年1月1日


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