省、市医保职工门诊共济保障政策解读

　　一、政策背景：为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决河南省省直、郑州市职工医保参保人员门诊待遇保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据河南省人民政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号）文件精神，2022年7月1日起，省直职工医保及郑州市职工医保建立健全门诊共济保障机制，将门诊费用纳入医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续的目标。

　　二、起付标准：按次设定，每次40元，一天内（自然日，不跨零点）在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准，参保人员在同一家医疗机构内同一天多次消费小于起付线的，累计计算。乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。

　　三、最高报销限额：在职职工1800元/年，退休人员2300元/年。（2022年门诊统筹最高支付限额减半）。参保人员由在职状态转为退休状态的当年统筹支付限额按退休人员待遇设置。门诊统筹支付限额单独计算，不与职工医保统筹基金年度最高支付限额累计。参保人员个人负担的普通门诊费用不纳入职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助范围。

　　四、医保报销比例：仅适用于一个参保年度内，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用。

　　1、在三级定点医疗机构门诊统筹定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%；

　　2、二级及以下门诊统筹定点医疗机构支付比例为：在职职工60%，退休人员70%；

　　3、乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊统筹定点医疗机构：省直医保职工的支付比例为：在职职工70%，退休人员80%；市职工医保的支付比例为：在职职工65%，退休人员75%。

　　五、以下门诊费用统筹基金不予支付：

　　1、不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；

　　2、住院期间发生的门诊医疗费用；

　　3、除急（抢）救外，未通过医疗保障信息系统直接结算的门诊费用；

　　4、未遵守因病施治原则，不符合诊疗要求的医疗费用；

　　5、个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　6、其他违反医疗保障规定的门诊费用。

　　六、注意事项：

　　1、普通门诊统筹年度限额仅供参保人员本人当年度使用，不能结转下一年度；

　　2、参保人员同时享受门诊统筹、门诊慢特病和门诊特药等待遇的，就诊时应分别开具处方，分别结算；

　　3、参保人员住院治疗期间，不得同时享受门诊统筹待遇；

　　4、已办理异地就医直接结算备案的参保人员,同步开通门诊统筹异地就医直接结算，参保人员可在备案地选择已开通门诊统筹异地就医直接结算的医疗机构就诊，并进行直接结算。

　　5.根据医保通知，随时传达相关政策。

　　医保办2022.7.1