省医保申请门诊特定药品所需资料

　　一、申报条件：仅限参保地为郑州的省保职工，异地参保人员慢性病请咨询当地医保中心。

　　二、申报时间：随时申报（节假日除外）

　　三、所需资料：

　　1、3个月内疾病诊断证明（需盖诊断证明章）

　　2、病历复印件及靶向药鉴定标准上所要求的资料（需盖病历专用章）

　　3、省保门特慢病申请表（慢病管理处领取）

　　4、患者1寸彩色照片1张

　　5、患者身份证复印件1张

　　6、代取药人身份证复印件及照片1张

　　四、资料提交地点：老门诊楼2楼慢病管理处，咨询电话53312093

　　备注：

　　1.因申报不同的门诊特定药品所需资料有所不同，建议申报前先至慢病管理处详细咨询。