市医保慢性病门诊特药申报所需资料

　　一、申报条件：仅限郑州市医保（包括职工和居民）曾在我院因慢性病住院的患者，且符合所申报慢性病的申报标准者；在其他医院住院者，不能在我院申报，需去原来住院医院进行申报，但可选择我院为开药定点医院。

　　二、申报时间：随时申报（节假日除外）

　　三、需提供资料：

　　1. 市保重特大疾病申请表（医生须在申报栏中注明：药物商品名、化学名、规格、剂量、用法等内容。

　　2. 诊断证明（大夫填写，需盖诊断证明章）

　　3. 住院病历及靶向药所需的检查报告单（请将与申报相关的检查单及医嘱折叠标注）

　　四、资料提交地点：老门诊楼2楼慢病管理处