我是患者            ，我自愿在北京回龙观医院住院治疗，特此声明如下：

　　1、我要求医务人员与我共同遵守《中华人民共和国精神卫生法》及国家和北京市的有关法律、法规，共同维护我的合法权益。

　　2、我理解并已经签署《自愿住院治疗知情同意书》、《住院安全知情同意书》、《患者住院担保人缴纳医疗费用告知书》等文件，也已详细阅读并理解《无烟医院须知》和《办理入院和出院手续须知》，并承诺对我签署和阅读的文件有遵守的责任和义务。

　　3、作为自愿住院治疗的患者，我对自己的事务享有自主决定权，家属和其他任何人可以向我提出建议，但不得干预我的决定。

　　4、如果我出现与医师在治疗方案上不能达成一致、拒不执行或经常违背治疗约定、经常违反医院或病房的规章制度并不能改正、欠费而拒绝补交、没有正当理由拒绝出院、有触犯《刑法》或《治安管理处罚法》的行为等情况，医院都将与我终止治疗关系。

　　5、我可以随时要求出院。如果医生认为我不宜出院，应当向我说明理由，但最终由我自己决定。如果我仍然决定出院，属于自动出院。我知道医生将把告知的内容和过程记录在病历上，并提出出院后的医学建议，由我签字确认。

　　6、我声明，如果我对住院过程中的任何事宜与医院存在争议，可以协商解决，也可以按照精神卫生法第八十二条的规定，依法提请诉讼。我知道，如果我与医院协商不能达成协议但是又不愿意依照法律处理异议和争议时，医院也将依照法律的规定来处理。

　　7、我承诺不向医生赠送“红包”或“变相红包”。如有医生暗示或索要“红包”，我会及时向医院反映。

　　8、我知道，经过我签署的这份声明将由医院保存，并可能作为诉讼证据。

　　患者签名                                              日期       年    月    日

　　患者（年龄小于18岁）监护人              日期       年    月    日