感谢您选择本病区为您提供住院治疗服务，本病区为开放病房，根据开放病房的特点，特告知您以下事项，望您知晓并遵守。

　　1.请您确保选择无陪护自愿方式住开放病房是您与您的监护人共同作出的决定，签署《北京回龙观医院开放病房住院管理告知书》并严格按照告知书的规定执行。住院期间您自己为作出的一切决定负全责。

　　2.护士根据患者具体病情安置床位，住院期间请勿随意更换房间；患者按照规定需佩戴腕带、其他规定的标识；保持病室内环境干净整洁；私人贵重物品妥善保管，如有遗失或损坏责任自负。

　　3.下列物品禁止带入病房：各种刀具、利器、玻璃、瓷器、铁器、锐器、易燃易爆物品（含酒精类）、火柴或打火机，长条物品及宠物等。

　　4.病房内请勿大声喧哗，禁止吸烟、饮酒，禁止使用明火和非医院配备的电器，禁止在无人看管的情况下给电子设备充电；住院期间与其他患者、陪护人员发生矛盾和冲突，属个人行为，与住院医疗无关，请自行协商解决，必要时报警。

　　5.本院职工食堂可以为患者提供饮食，费用自理；工作日11:00可办理就餐卡，就餐时间为：早7:00、中午11:00、晚17:00；也可以自行解决饮食，但必须确保饮食安全；剩饭及食物残渣请倒在垃圾桶里。

　　6.患者住院期间须遵守病区作息时间，配合医护人员完成各项诊疗；在不影响诊疗的情况下，可以到院区内活动，但事先要与护士打招呼，告知去向，注意环境安全，不做剧烈或危险性运动。

　　7.每日7:30、12:00、20:00为发药时间，发药前请患者在房间等候并做好准备，发药时与护士核准并签字确认。

　　8.患者在住院期间接受检查或治疗时，患者需配合相关科室人员共同核对身份。

　　9.患者办理住院手续后，服从床位安排，不得擅自离院或外宿。擅自离院外出者，按自动出院处理。

　　10.患者住院期间医护人员会动态评估患者情况，患者应予以配合；为了保证治疗及时性及患者自身安全,请主动、真实反馈病情变化。

　　11.患者住院前必须授权近亲属作为委托人，当医生根据病情判断患者不适合无陪护自愿住院时，将与被授权委托人协商，对此患者应当同意并积极配合。

　　12.为维护医患双方的合法权益，患者违反相关规定、不履行相关职责，视情况病区有权启动患者自动出院程序。

　　13.为了保障患者住院期间的安全，院区内安装了音、视频采集设备，感谢您的配合。

　　备注：

　　浴室开放时间：

　　床单、被套更换时间：

　　患者日常活动范围：

　　（以上内容已知晓并承诺遵守）

　　患者签名：                联系方式：

　　紧急联系人签名：          联系方式:

　　日期：     年     月      日