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不靠谱的研究
近几年关于SBRT立体定向放射治疗和手术对早期肺癌治疗的比较的结果，都显示手术明显优于SBRT。前几年曾有三个多中心的RCT研究，结果因为患者入组困难，三项研究均半途而废。在这种情况下，有一名美国华裔放疗科医生所做的研究认为，SBRT比手术还好，并将研究发表在《柳叶刀上。不过我觉得他的研究不靠谱，理由如下。
首先，这项研究是基于一个失败的RCT回顾性研究，证据级别较低，而且研究样本量很小，两组加一块才50多例。
第二，该研究随访时间只有三年多，事实上I期肺癌5年生存率可达80%以上，因此对于早期肺癌来说，短短三年很难看到生存期差别。
第三，这项研究中手术患者的死亡率明显高于实际情况，甚至达到美国肺癌治疗资料库的10倍！推测其原因，要么是做手术的医生较差，要么是入组患者的偏倚太严重了，入组的病人都是那些不适合做手术的病人，或者是在临界状态的病人。另外这组病人的开胸比例和并发症比例都很高，不能代表目前国际肺癌外科治疗的。
放疗可能存在盲点
跳出上述研究，从早期肺癌的特点看，选择SBRT也有一定风险。我们知道临床上存在着小肿瘤大转移的可能。比如我们曾见到一个病例，肿瘤体积很小，临床分期基本上是I期或者是IA期。但是手术中发现，患者4、7、9、12组淋巴结都有转移。对于这类患者，如果不做手术，这些已经发生转移的淋巴结就不可能被清扫，分期也不会准确，后续的辅助治疗很可能出现偏差。这是选择SBRT治疗早期肺癌的一个无法回避的盲点。
SBRT诊断的依据是临床分期，而不是病理分期，在纵隔淋巴结的评估上也存在较高的假阴性率。临床上约有1/10的患者在手术治疗后需要上调临床分期。
还有一种新观点认为，肺癌可能存在气腔传播转移的可能性。这是肺癌新的浸润形式，指的是在肿瘤周围可能存在微小的气道或气腔的转移。而这些转移灶术前是看不到的，只有把它切掉后通过病理检查才能发现。研究者认为，通过这种途径转移的几率还不低，能到达15%-38%，对于这些病人，如果做SBRT治疗，也有可能存在盲点，治疗不彻底。
后再从病理分型角度看，现已有研究证实，肺腺癌不同的病理分型对于化疗的敏感性是不一样的，如乳头状或者是实性的，化疗。然而单纯经胸穿刺取活检很难鉴别微乳头状和腺泡亚型。准确的鉴别分型常常需要手术后才能据病理作出。这也是SBRT治疗的局限。
基于以上原因，我的观点是：早期肺癌微创手术是的、彻底的、的，它可以实现的分期，指导术后辅助治疗，进行的预后判断，应该是当前早期非小细胞肺癌的治疗方法。
