一、定义
产妇在胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者,称为产后出血,这是引起孕产妇死亡的首要原因。
二、病因及诊断要点
一宫缩乏力:不能关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓进而形成障碍致出血。
1.临床表现:
1胎盘娩出后阴道出血阵发性增多,子宫轮廓不清、软,按压宫底有大量血块排出;
2有时阴道出血不多,但血块大量积存于宫腔内,当产妇出现休克时已为时过晚。
2.影响子宫收缩的因素:
1双胎、羊水过多、巨大儿;
2产程延长、滞产致孕妇衰竭;
3产程中过多使用镇静剂、麻醉剂;
4全身急慢性疾病;
5严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中;
6子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤;
7膀胱过度充盈。
二胎盘因素:
1.胎盘滞留:胎儿娩出后30分钟,已剥离的胎盘尚未娩出者宫缩乏力、膀胱过度充盈;
2.胎盘嵌顿:宫腔操作或宫缩剂使用不当,子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩,剥离的胎盘不能娩出;
3.胎盘剥离不全:由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带;
4.胎盘部分粘连:胎盘部分已剥离,部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇;
5.胎盘部分植入:胎盘部分植入,在与宫壁分离时引起大出血;
6.胎盘残留:胎盘娩出后多量流血,持续不止,检查胎盘有残缺,或副胎盘残留宫腔而致出血。
三软产道损伤
1.产程进展过快,胎儿过大,有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血;
2.宫口未开全,过早使用腹压致裂伤;
3.保护会阴不当或助产手术操作不当;
4.会阴切开过早致切口流血过多,会阴切口过小裂伤而出血;
5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克。
四凝血功能障碍
产后出血,血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。
五剖宫产的出血问题
1.除胎盘剥离出血外,尚有手术切口出血,麻醉等,产后出血危险性大;
2.前置胎盘种植在子宫下段前壁,在此处切开子宫时易损伤胎盘;
3.胎儿娩出后立即剥离胎盘;
4.胎儿、胎盘娩出后,由于子宫下段菲薄,胎盘种植部位血管丰富,子宫缺乏有力的收缩;
5.若羊水通过创面进入子宫血窦,发生急性DIC大出血;
6.子宫切口损伤;
7.切口位置过低或过高,切口弧度欠大;8.胎头深嵌入盆腔或高浮;
9.手法不正确,暴力娩出胎头;
10.胎位不正;
11.胎儿巨大;
三、预防措施
一严密观察产程,应用产程图监测产程进展,及时发现引起产程延长的因素,及时转诊;
二严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机,并注意止血;
三正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后,子宫肌注射缩宫素20U,5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400μg嚼碎口服;
四胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤,缝合止血;
五掌握胎盘剥离征象,胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带;
六胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者,应查找原因及时处理;
七阴道助产常规检查软产道有无裂伤;
八胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性,可疑胎盘胎膜残留者,应及时清除;
九产后留产房观察产妇2小时,观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水,进食和排尿。新生儿早开奶早吸允可促进子宫收缩;
十准确收集并测量产后出血量,出血量达200ml以上时,应查找原因,及时处理。高度重视产后2小时内出血量;
十一特别警惕识别失血性休克的征象:如心慌,脉搏快而细;头晕,面色苍白,皮肤湿冷等,早期发现早期处理。
四、处理
一子宫收缩乏力:原则是促进子宫收缩
1.宫缩剂:缩宫素10~20u肌注或加入滴管内,麦角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服;
2.不能自解小便者,消毒导尿;
3.按摩子宫:A.经腹按摩子宫法;B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法;
4.胎盘剥离面出血,可“8”字缝合;
5.B-lynch缝合;
6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞;
7.宫腔填塞纱条;或通过宫颈在宫腔内放置一30ml的气囊的30号FrenchFoley导尿管,起到填塞止血的作用;
8.出血仍不止,应行子宫次全切除前置胎盘注意。
二胎盘因素:原则是助娩胎盘
1.明确胎盘是否剥离,如已剥离,可协助胎盘娩出;
2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U;
3.行手取胎盘术人工剥离胎盘术;
4.若为胎盘部分残留,可用手取出,必要时行刮宫术,防止子宫穿孔;
5.若为植入性胎盘,切除植入部分,或行次全子宫切除术,切忌用手强行挖取。
三软产道裂伤:缝合止血。
四凝血功能障碍:原则是及时转诊,输新鲜全血、血小板及凝血因子。
五、产科失血性休克的急救、治疗
一综合措施
1.立即止血;
2.关心、安慰、精神支持;
3.体位:自体输血位平卧位,下肢抬高20o。呼吸困难者,头肩亦抬高20o;
4.呼吸支持:给氧,保证血液有足够携氧能力;
5.建立2~3条静脉通道,安置尿管;
二补充血容量,疏通微循环,补充细胞外液
1.原则:先多后少、先快后慢、先盐后糖;
2.快速补充足够血容量总量超过失血量2倍:
3.输血速度:
收缩压90mmHg,1h内输入血量500ml;收缩压80mmHg,1h内输入血量1000ml;收缩压60mmHg,1h内输入血量1500ml。注意:每输全血3000ml,补充1克钙
三纠正酸中毒:轻度酸中毒不需处理;
四应用利尿剂:如血容量基本纠正,尿量少25ml/h,速尿40mg,静滴,甘露醇250ml,半小时内,静滴;
五应用心、血管活性药;
严重休克,心肌缺氧,心功能不全,可用西地兰0.2~0.4mgP>120次/分;
短时间应用血管收缩药物,升压,争取时间补充血容量;
多巴胺:增加心排出量,减少外周阻力,微弱升压作用,扩张肾血管;
麻黄碱:在估计扩容满意后使用,可以升高血压,用量半支,在血压恢复后立即停药
六纳络酮的应用
阿片肽强心,扩张冠脉,稳定细胞膜,维持血压。
用法:10μg~4mg/kg静脉滴注,,而副作用少,休克早期应用更好
七抗感染
八出血性休克纠正的指标
1.收缩压90mmHg;
2.中心静脉压回升到正常;
3.脉压差30mmHg;
4.脉搏100bpm;5.尿量30ml/h;
6.血气分析正常
7.一般情况:皮肤温暖、红润,静脉充盈,脉搏有力。