妊娠合并病毒性肝炎 妊娠合并病毒性肝炎如何预防?
2015-12-21 来源:互联网
肝炎" 妊娠合并病毒性肝炎是产科常见的传染病,对母婴的影响均较大,日益受到重视,特别是近年来国内外有关病毒性肝炎的研究进展深入,从而使该病对母婴的影响,如母婴垂直传播、母婴死亡以及母乳喂养等方面更受到。
发病原因:
妊娠与肝炎互为不利因素, 即肝炎可影响妊娠的正常发展, 对母儿可产生不良后果, 如妊高征,产后出血,胎儿窘迫,胎儿生长发育受限,早产,死胎,死产等的发生率明显增高 2 ; 而妊娠可以影响肝炎, 妊娠期新陈代谢旺盛, 胎儿的呼吸排泄等功能均需母体完成;肝脏是性激素代谢及灭活的主要场所, 妊娠期胎盆分泌的雌,孕激素大大增加; 妊娠期孕妇所需热量较非妊娠期高20% , 铁,钙,各种维生素和蛋白质需求量大大增加, 若孕妇原有营养不良, 则肝功能减退, 加重病情; 妊娠高血压综合征可引起小血管痉挛, 使肝,肾脏血流减少, 而肾功能损害, 代谢产物排泄受阻, 可进一步加重肝损害, 易致肝细胞大块坏死, 诱发重型肝炎。
鉴别诊断
本病的特点:①以全身瘙痒,黄疸为主要表现,消化道症状不明显;②妊娠20周以后发病,多发生在妊娠晚期,分娩后1周内症状消失;③胆酸升高明显,转氨酶可有轻度升高,很少超过300U;胆红素正常或升高,但很少超过30μmol/L;④血清学检查病毒的抗原和抗体均阴性;⑤肝活检主要为胆汁淤积。
2.脂肪肝" 妊娠期急性脂肪肝
常发生于妊娠晚期,起病急,病情重,病死率高,起病时常有上腹部疼痛,恶心呕吐等消化道症状;进一步发展为急性肝功能障碍,表现为凝血因子缺乏,出血倾向,低血糖,深度黄疸,脑病" 肝性脑病等,肝功能检查转氨酶升高,直接胆红素和间接胆红素均升高,但尿胆红素阴性,可出现肾功能异常,表现为肝肾综合征,超声检查肝区呈弥散性的回声强弱不均,呈雪花状,肝脏活检示严重脂肪变性,而无明显的肝细胞坏死。
3.HELLP综合征
在重度妊高征的基础上发生以肝酶升高,溶血性贫血" 溶血性贫血和血小板减少为特征的综合征,本病常有妊高症的表现,如高血压,蛋白尿,水肿等,可伴有上腹部疼痛,黄疸较轻,妊娠结束后病情迅速缓解。
4.妊娠反应
早孕反应以食欲减退,恶心呕吐,嗜睡等为主要表现,严重者可有肝功能轻度异常,酮症酸中毒,但很少出现黄疸,妊娠早期的病毒性肝炎在黄疸出现前常误诊为妊娠反应,对于恶心呕吐严重的早孕反应,一定要提高警惕,结合病史和临床表现,及早进行肝功能检查和肝炎病毒的血清学检查。
5.药物性肝损
妊娠期常应用的对肝脏有损害的药物有氯丙嗪,异丙嗪,甲巯咪唑他巴唑,异烟肼,利福平,磺胺类,四环素等,常有转氨酶轻度升高,不伴脾大,停药后肝功能恢复。
治疗
妊娠合并肝炎" 甲型肝炎
目前对甲肝尚无药,一般多采取下列综合措施:
1休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B,或静脉滴注葡萄糖液等。
2由于甲肝病毒不通过胎盘屏障,不传给胎儿,故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等,以致较易发生早产,所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗,并行无激惹试验NST及B超等生物物理指标监护,临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。
3关于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳,如在急性期则应禁止哺乳,不仅可防止母婴垂直传播,而且有利于母体的康复。
妊娠合并乙型肝炎
1一般治疗:除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外,并予以清淡及低脂肪饮食,每日应供给足够热能,如消化道症状较剧,则应予葡萄糖液静脉滴注。
2保肝药物的应用:每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质,有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用;维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子因子Ⅶ、Ⅹ合成作用。一般采用维生纱C3g、维生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml,静脉滴注,每日一次。同时给予能量合剂,如25%葡萄糖液250~500ml加辅酶A100u及维生素C3g。同时肌内注射维生素E50mg,对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液,静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者,可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。
3中草药治疗:以清热利湿为主,常用茵陈汤加减。方剂:茵陈30g,山梔12~15g,生黄芪15~20g,黄芩12g,川连6g,茯苓15g,当归12g,败酱草12~15g,柴胡9g,陈皮9g。每日一贴煎服,对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。
4产科处理
1妊娠早期:如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下,可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术,以免由于引产而引起不良后果。
2分娩与产褥期:必须注意以下3个方面:①防止出血;②防止感染:应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染;③密切注意临床症状及肝功能检测结果,防止病情发展。
从产科角度观察胎儿有无头盆不称,产程虽然进展良好,亦应适当缩短第二产程而行产钳助产,有利减少产妇的体力消耗及减少新生儿窒息。产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标。
5新生儿的处理:近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿,需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗30μg,一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白HBIG则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右,故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。
妊娠合并重症肝炎
1一般处理:①需专人护理,正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量;②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食,保证热能为6276kJ/d1500kcal/d,并予以大量维生素。
2输温鲜血600~800ml,以增加凝血因子,并需输人体白蛋白或冻干血浆,有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。
3胰高糖素1mg加正规胰岛素8u,10%氯化钾10~20ml加10%葡萄糖液500~1000ml,静脉滴注。
4可用干扰素每日300万u,连续7~14天,肌内注射,也可每次100万u,每日3次肌内注射。
5胎肝细胞悬液200ml,静脉滴注,每日或隔日一次,可用3~5次,能收到极好。此亦可称为胎肝细胞移植。
614-氨基酸-800 250ml或复方支链氨基酸250ml,静脉滴注,每日1~2次,可促进肝脏情况好转。
710%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中,静脉缓滴。
8无论有无感染征象,均应予以对肝肾功能影响小的广谱抗生素。
预防
1.加强宣教和围生期保健
急性期患者应隔离治疗,应特别重视防止医源性传播及医院内感染,产房应将HBsAg阳性者床位,产房,产床及器械等严格分开;肝炎流行区孕妇应加强营养,增加抵抗力预防肝炎的发生,对近接触过肝炎" 甲型肝炎的孕妇应给予人血丙种球蛋白,患肝炎妇女应于肝炎痊愈后半年,好2年后怀孕,HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应严格实行消毒隔离制度,缩短产程,防止胎儿窘迫,羊水吸入及软产道裂伤,加强饮食卫生宣传教育,注意餐具消毒,特别对生拌凉菜要注意卫生,甲肝为良性自限性疾病,甲肝病毒由粪便污染,经口传染,特别是对毛蚶类食品更应注意。
2.免疫预防
肝炎" 甲型肝炎灭毒活疫苗可对1岁以上的儿童或成人预防接种,如注射过人血丙种球蛋白,应于8周后再注射。
乙型肝炎免疫球蛋白HBIG是价的抗HBV免疫球蛋白,可使母亲或新生儿获得被动免疫,是预防乙肝感染的措施,产前3个月每月给HBsAg携带孕妇肌内注射HBIG,可使其新生儿的宫内感染明显减少,随访无不良反应,新生儿注射时间好在出生后24h以内,一般不超过48h,注射次数多,可每月注射1次,共2~3次,剂量每次0.5mL/kg,或每次1~2ml,意外暴露者应紧急注射,一般为1~2ml,后1次同时开始注射乙肝疫苗。
乙肝疫苗有血源疫苗及基因重组疫苗2种,后者免疫原性优于血源性疫苗,两种疫苗的性,免疫原性,保护性及产生抗体持久性相似,疫苗的免疫对象以HBV携带者,已暴露于HBV的易感者及其新生儿为主,保护率可达80%,对HBsAg及HBeAg均阳性母亲的新生儿联合使用HBIG可提高保护率达95%,全程免疫后抗体生成不好者可再加强免疫1次,HCV DNA疫苗的研制尚停留在动物实验基础上,但可用来源可靠的人血丙种球蛋白对抗-HCV阳性母亲的婴儿在1岁前进行被动免疫,丁,戊等型肝炎尚无疫苗。